Gliedergürtelmuskeldystrophien (LGMD)Die Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp von Dr. med. Carsten Schröter
Zur LGMD 1B:
www.gliederguertel-muskeldystrophien.de/lgmd1b Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp – Einleitung Muskeldystrophien allgemein sind Erkrankungen der Muskelfasern, die zu einer Abnahme der Muskelmasse und damit auch der Kraft insbesondere der Becken- und Schultergürtelmuskulatur führen. Nach Symptomatik und Vererbung erfolgt die historische Einteilung der verschiedenen Formen. Es werden dabei die Formen, die im Bereich der Beckenmuskulatur beginnen und deren Vererbung offensichtlich X-chromosomal erfolgt, als Muskeldystrophie vom Typ Duchenne oder Typ-Becker-Kiener bezeichnet, je nachdem, wann die Symptomatik begann und wie sie sich entwickelte. Eine andere Formen, die sich durch eine Beteiligung vorwiegend der Gesichts- und Schultermuskulatur auszeichnet, wird als Muskeldystrophie vom fazio-skapulo-humeralen Typ bezeichnet. Eine weitere Gruppe, die sich durch Beginn der Symptomatik im Bereich der Schulter- oder der Beckenmuskulatur manifestiert und unabhängig vom Geschlecht vererbt wird, wird als Muskeldystrophie vom Gliedertyp bezeichnet. Dabei wurden zunächst der Typ Leyden-Möbius und der Typ Erb unterschieden. Typ Leyden-Möbius umfasst die Formen, die sich primär in der Beckenmuskulatur zeigten, der Typ Erb manifestiert sich primär im Schulterbereich. Inzwischen wissen wir durch die enormen Fortschritte in der Humangenetik, dass sehr viele verschiedene Gendefekte, die ganz verschiedene Bestandteile der Muskelfaser kodieren, zu dem Bild der Gliedergürtelmuskeldystrophien führen. Da die meisten medizinischen Arbeiten in der englischen Sprache veröffentlicht werden, hat sich die Abkürzung LGMD durchgesetzt. Sie bedeutet: „Limb girdle muscular dystrophy“, übersetzt eben „Gliedergürtelmuskeldystrophie“. Die einzelnen Unterformen der Gliedergürteldystrophien werden mit den Buchstaben „LGMD“ und einer daran angehängten Zahl und einem Buchstaben, z.B. LGMD2A, katalogisiert. Die genauere Bedeutung der Zahl und des Buchstabens finden Sie unter dem Punkt Genetik. Im folgenden sollen Informationen zu den Gliedergürtelmuskeldystrophien im Überblick gegeben werden. Gliedergürtelmuskeldystrophien – HistorischesErnst Viktor von Leyden im Jahre 1876 und Paul Julius Möbius im Jahre 1879 beschrieben erstmals eine Muskelerkrankung mit Schwerpunkt im Becken- und Oberschenkelbereich. Wilhelm Heinrich Erb beschrieb wenige Jahre später (1883) erstmals eine Muskelerkrankung, die vorwiegend den Schultergürtel betraf. Gliedergürtelmuskeldystrophie – Häufigkeit Es liegen keine genauen Zahlen zur Häufigkeit der Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp vor. Es wird angenommen, dass sich die Häufigkeit zwischen 0,5 und 7 Erkrankten pro 100.000 Personen bewegt. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Gliedergürtelmuskeldystrophie – SymptomatikHinsichtlich des Alters bei Krankheitsbeginn, der Geschwindigkeit des Fortschreitens sowie des Ausmaßes der Schwächen bestehen erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Formen, aber auch zwischen Mitgliedern einer Familie. Da einzelne Formen der Gliedergürtelmuskeldystrophien erst in den letzten Jahren abgegrenzt werden konnten, sind auch bei definiertem Gendefekt Spektrum und Ausmaß der Symptomatik nicht immer ausreichend zu beurteilen. Grundsätzlich steht bei den Gliedergürtelmuskeldystrophien eine Schwäche der Muskulatur im Vordergrund, meist besonders die rumpfnahe Muskulatur betreffend. Je nach Art und Verlauf der Erkrankung können sich die Schwächen aber auf andere Muskelgruppen ausbreiten oder sie schwerpunktmäßig betreffen. Welche Muskelgruppen vordringlich betroffen sind und wie der Verlauf ist, hängt von der speziellen Erkrankung ab. Die betroffene Muskulatur wird im Verlauf der Erkrankung schmächtiger. Allerdings können bestimmte Muskelgruppen sogar äußerlich sehr kräftig und gut ausgebildet erscheinen, obwohl die Muskulatur teilweise durch Binde- und Fettgewebe ersetzt ist. Besonders typisch ist dies oft bei den Waden zu beobachten. Hier wird auch von einer sogenannten Pseudohypertrophie gesprochen. „Hypertrophie“ heißt, dass das Gewebe verstärkt gewachsen und ausgeprägt ist, der Vorsatz „Pseudo“ weist aber darauf hin, dass in diesem Fall die kräftige Ausprägung des Muskels nur so erscheint. Das funktionstüchtige Muskelgewebe ist vermindert. Entgegen weitläufiger Meinung kann die Pseudohypertrophie der Waden nicht nur bei Muskeldystrophien, sondern auch bei anderen neuromuskulären Erkrankungen, beispielsweise bei spinalen Muskelatrophien, auftreten. Bei den autosomal rezessiv vererbten Gliedergürtelmuskeldystrophien beginnt die Erkrankung in der Regel in den ersten 20 Lebensjahren, bei den autosomal vererbten Erkrankungen kann der Beginn auch erst im vierten Lebensjahrzehnt sein. Besonders durch Fehl- und Überbelastung kommt es oft zu Schmerzen des Bewegungsapparates. Die geschwächte Muskulatur muss verstärkt arbeiten, um die gestellten Aufgaben, beispielsweise die Aufrechthaltung des Körpers zu erreichen. Hierdurch kann es zu Verspannungen der Muskulatur kommen. Zudem werden durch die Schwäche der Muskeln die Bänder und Gelenke in ungünstiger Weise belastet. Auch das kann zu Schmerzen führen. Die Schmerzen wiederum führen zu einer Verstärkung der Verspannungen, diese zu verstärkten Fehlhaltungen, ein Teufelskreis. Einsteifungen der Gelenke werden als Kontrakturen bezeichnet. Die Neigung zum Auftreten von Kontrakturen ist sehr unterschiedlich. Zu beachten ist auch eine bei einigen Muskeldystrophien auftretende Beteiligung der Herzmuskulatur mit Herzrhythmusstörungen oder verminderter Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit des Herzens. Diese Aspekte sind insbesondere auch bei der Therapie zu berücksichtigen. Auch auf die Möglichkeit einer gestörten Atemfunktion ist hinzuweisen. Die Patienten müssen darüber informiert sein, welche Zeichen auf eine nächtliche Störung der Atmung hinweisen: vor allem regelmäßiger morgendlicher Kopfschmerz, Unruhe oder Albträume in der Nacht, das Gefühl, morgens wie gerädert aufzuwachen, ein nicht erholsamer Schlaf müssen an diese Problematik denken lassen. Auch eine vermehrte Tagesmüdigkeit kann sich hieraus ergeben. Die intellektuellen Funktionen sind in der Regel ungestört. Im Labor ist die CK (Creatin-Kinase) meist erhöht, ein Enzym, welches unter anderem in den Muskelfasern vorkommt. Bei den autosomal-dominant vererbten Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp ist die CK meist nur gering, bei den autosomal-rezessiv vererbten Form häufig stark erhöht. Gliedergürtelmuskeldystrophie: die DiagnosestellungWie bei allen anderen Erkrankungen steht auch bei der Muskeldystrophie die Diagnose vor der Therapie. Hier sei auf unsere Internet-Seite www.muskel-dystrophie.de hingewiesen, wo wir das diagnostische Vorgehen beschrieben haben. Gliedergürtelmuskeldystrophie – GenetikDie Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp werden entweder autosomal dominant oder sehr viel häufiger autosomal rezessiv vererbt. Für beide Vererbungsweisen sind eine Reihe verschiedener Gene im Lauf der letzten Jahre erkannt worden. In der ersten Tabelle werden die autosomal vererbten Muskeldystrophien, in der zweiten Tabelle die autosomal rezessiv vererbten Formen zusammengefasst. Tabelle 1 – die autosomal dominant vererbten Gliedergürteldystrophien
Tabelle 2 – die autosomal rezessiv vererbten Gliedergürteldystrophien
LGMD (limb girdle muscular dystrophy) steht also für Muskeldystrophie vom Gliedergürteltyp. Die Zahl 1 bedeutet, dass die Erkrankung autosomal dominant, die Zahl 2, dass die Erkrankung autosomal rezessiv vererbt wird. „Mol.-genetisch“ bedeutet „molekulargenetisch“ und heißt, dass die diagnostische Zuordnung durch eine humangenetische Blutuntersuchung erfolgen kann. In den anderen Fällen ist die Untersuchung von Muskelproben (Biopsie) für die Diagnostik notwendig.Bei der Genlokalisation besagt die erste Zahl, auf welchem Chromosom sich das veränderte Gen befindet. Der Buchstabe q besagt dann, dass das Gen auf dem langen Arm des Chromosoms, der Buchstabe p auf dem kurzen Arm des Chromosoms liegt. Die Zahl dahinter wiederum bedeutet eine weitere Kartierung auf dem Chromosom. Gliedergürtelmuskeldystrophie – TherapieUrsachenbezogene TherapieoptionenDas Verständnis für die molekulare Basis vieler neuromuskulärer Erkrankungen hat die diagnostische Genauigkeit erhöht und mag die Basis für gezielte therapeutische Maßnahmen bringen. Es gibt vielversprechende Ansätze, das Erbgut, die DNA (Desoxyribonukleinsäure), zu „reparieren“, beispielsweise ein fehlendes Gen einzufügen oder das Ablesen gestörter Chromsomenregionen zu beeinflussen. Wahrscheinlich kann damit eines Tages das Fortschreiten einer Muskelkrankheit aufgehoben oder sogar eine Erkrankung geheilt werden. Zum heutigen Zeitpunkt ist aber noch keine dieser Therapien außerhalb von Studien einsetzbar. Auch die Stammzelltherapie, die Hoffnung auf neue Behandlungsoptionen macht, kann der Verlauf neuromuskulärer Erkrankungen heute noch nicht beeinflussen. Gentherapie, Stammzelltherapie oder auch Myoblastentransfer sind derzeit noch nicht für den Einsatz am Patienten geeignet, sie befinden sich noch in der experimentellen Phase Ziele der heute möglichen Therapien bei Patienten mit Muskeldystrophien und der Rehabilitation im besonderen sind deshalb heute die Verbesserung und das Erhalten der Selbständigkeit in der Beweglichkeit und Selbstversorgung sowie der Teilhabe am sozialen Leben. Die Behandlung ist am effektivsten bei einem interdisziplinär arbeitenden Team aus Ärzten, Pflege, Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Logopäden, Psychologen und Sozialarbeitern. Für die Therapie sind dabei besonders die muskuläre Schwäche mit den daraus resultierenden Störungen der Mobilität, Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit (Kontrakturen) sowie Mitbeteiligungen des Herzens und der Atmung zu beachten. Gliedergürtelmuskeldystrophie: Muskuläre SchwächeDie Schwäche der Muskulatur ist die wesentliche Ursache der meisten Probleme bei Muskeldystrophien. Es gibt eine Reihe gut kontrollierter Studien, die die Effekte von Übung und Training auf die Muskelstärke bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen untersucht haben. Bei langsam fortschreitenden Erkrankungen brachte ein 12-wöchiges Training mit moderatem Widerstand eine Zunahme der Kraft um 4 bis 20% ohne negative Effekte. In der gleichen Patientengruppe hatte ein Training mit kräftigem Widerstand über 12 Wochen keinen zusätzlichen Nutzen ergeben, aber Hinweise auf eine Schwäche durch Überbelastung bei einigen Patienten. Es gibt ebenfalls Hinweise, dass die Therapieverfahren für die verschiedenen neuromuskulären Erkrankungen unterschiedlich effektiv sind, hier müssen aber weitere Untersuchungen abgewartet werden, bis gesicherte Daten vorliegen. Bei rasch fortschreitenden neuromuskulären Erkrankungen ist das Risiko einer verstärkten Schwäche durch zu intensives Training groß. Training soll grundsätzlich vorwiegend mit dem Ziel der Funktionsbesserung, nicht primär mit dem Ziel der Kräftigung erfolgen. Dabei sollten Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen angehalten werden, nicht bis zur Erschöpfung zu trainieren. Sie sollten über die Warnzeichen einer Überbelastung informiert sein. Hierzu gehören ein Schwächegefühl innerhalb von 30 Minuten nach der Übung oder Muskelschmerzen 24 bis 48 Stunden nach dem Training. Andere Warnsignale beinhalten ausgeprägte Muskelkrämpfe, Schweregefühl von Armen und Beinen und anhaltende Kurzatmigkeit. Es ist aber je nach Ausmaß der Symptomatik beim einzelnen Patienten durch Training mit leichter bis mäßiger aerober Belastung wie Gehen, Schwimmen und Fahren auf dem Ergometer eine Verbesserung der muskulären Ausdauer und der Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems und damit eine Minderung der Schwäche zu erreichen. Schwäche bei neuromuskulären Erkrankungen hat viele Ursachen, sie ist bedingt durch die gestörte muskuläre Aktivität, generalisiert verminderte Belastbarkeit sowie reduzierte Leistungsfähigkeit der Herz- und Lungenfunktion bedingt entweder durch die Immobilität oder eine Erkrankung auch des Herzmuskels und der Atemmuskulatur. Das Training erreicht nicht nur eine Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, sondern trägt auch dazu bei, das ideale Körpergewicht zu halten, Schmerzen durch Fehlbelastungen zu mindern und depressive Verstimmungen zu bessern. Gliedergürtelmuskeldystrophie: Kontrakturen und Skoliose Bei einer Reihe von Muskeldystrophien sind Kontrakturen, d.h. Einsteifungen der Gelenke und Skoliosen, also Verkrümmungen der Wirbelsäule, häufige Probleme. Die Patienten müssen regelmäßig auf die Ausbildung dieser Störungen hin untersucht werden. Besonders groß ist die Gefahr bei Rollstuhlabhängigkeit und Abnahme der Kraft der Rumpfmuskulatur, ebenso in der Zeit des Wachstumsschubes in der Jugend. Vorsichtiges Dehnen der betroffenen oder gefährdeten Gelenke reduziert das Risiko des Auftretens von Kontrakturen und verlangsamt das Fortschreiten. Durch die regelmäßigen krankengymnastischen Übungen sollte ein vorsichtiger symmetrischer Aufbau oder Erhalt der Rumpfmuskulatur angestrebt werden, um Skoliosen vorzubeugen oder das Fortschreiten zu vermindern. Möglicherweise können Orthesen, also Apparate zur Stabilisierung und Funktionsverbesserung von Gelenken, durch eine Verlängerung der Dauer der Gehfähigkeit dem Entstehen von Skoliosen entgegenwirken. Hier sind aber weitere Untersuchungen nötig, um sichere Aussagen machen zu können. Die Orthesen sollten möglichst leicht sein, um durch ihr Gewicht die Gehfähigkeit nicht zusätzlich zu beeinträchtigen. Gliedergürtelmuskeldystrophie: Störungen der LungenfunktionSchwächen der Brustwandmuskulatur, des Zwerchfells und der Bauchmuskulatur können zu Störungen der Lungenfunktion führen. Die verschiedenen Gliedergürtelmuskeldystrophien führen in unterschiedlichem Ausmaß zu diesen Beeinträchtigen, je nachdem, welche Muskelgruppen durch die Erkrankung vorzugsweise betroffen sind. Bei den Formen, die die Atemmuskulatur im Verlauf regelmäßig mit betreffen, sollten routinemäßig Lungenfunktionsuntersuchungen erfolgen. In den letzten Jahren wurden gute Fortschritte in der Möglichkeit der Heimbeatmung gemacht. Wenn sie notwendig werden sollte, ist sie oft nur nachts einzusetzen, die Muskulatur kann sich dann erholen und ist am Tag wieder ausreichend leistungsfähig. Gliedergürtelmuskeldystrophie: Komplikationen der HerzfunktionAuch bei einigen Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp können Funktionsstörungen des Herzens auftreten. Erste Hinweise können das Elektrokardiogramm (EKG, Herzströme), Langzeit-EKG oder das Echokardiogramm (UKG, Ultraschalluntersuchung des Herzens) geben. In diesen Fällen muss bei Einleitung eines Trainingsprogramms auch die Belastbarkeit der Herzfunktion überprüft werden. Bei bestimmten Funktionsstörungen kann der Einsatz eines Herzschrittmachers notwendig werden. Gliedergürtelmuskeldystrophie: KrankheitsverarbeitungOft werden bei Patienten mit Muskeldystrophien depressive Störungen beobachtet. Ursache ist oft die Verarbeitung der Erkrankung, oft sind es aber auch Probleme der sozialen Integration und des Erhalts des Arbeitsplatzes. Selbsthilfegruppen können hier ganz wichtige Hilfestellungen geben, die Teilnahme an Selbsthilfegruppen ist den Patienten sehr zu empfehlen. In Deutschland ist die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM, www.dgm.org) in vielen Regionen sehr aktiv. Mitglieder der Gruppen stellen auch Hilfestellungen dar beim Lösen sozialer Probleme oder bei der Beratung bzgl. Hilfsmitteln. Aber auch die Partner der Erkrankten dürfen hier nicht vergessen werden. Auch sie leiden unter der Erkrankung des Partners. Die psychologische Betreuung ist weiterer wichtiger Teil der Rehabilitation. Auch hier kann eine wichtige Unterstützung über die stationäre Behandlung hinaus gegeben werden. Gliedergürtelmuskeldystrophie: HilfsmittelEine Reihe von Hilfsmitteln können die Bewältigung der Beeinträchtigungen durch die Krankheit erleichtern oder erst ermöglichen. Hierzu können gehören Duschstuhl, Badewannen-Lifter, Toilettensitzerhöhungen, Rollstuhl, Rampen für den Rollstuhl, Krankenbett, aber auch kleine Hilfen wir Greifzangen. Das Ausprobieren und die Versorgung mit Hilfsmitteln sind eine Domäne der Ergotherapie. Gliedergürtelmuskeldystrophie: Kreatin Studien ergaben bei verschiedenen Krankheitsgruppen Hinweise, dass auch der Einsatz von Kreatin, eines Nahrungsergänzungsmittels sich günstig auswirkt. Die Substanz ist für den Energiestoffwechsel der Muskeln wichtig. Es wird schon lange eingesetzt als Nahrungsergänzung von Sportlern, um damit die maximale Leistungsfähigkeit des Muskel zu verlängern und die Erholungszeit nach Anstrengung zu verkürzen. In der letzten Zeit konnte das Präparat auch bei neuromuskulären Erkrankungen positive Effekte zeigen. Neben den Wirkungen auf den Muskelstoffwechsel zeigt es allerdings nur tierexperimentell schützende Effekte auf Nervenzellen. In Anbetracht des günstigen Nebenwirkungsprofils kann Kreatin zusätzlich zu der übrigen Therapie eingesetzt werden. Blähungen und Gewichtszunahme wurden beobachtet. In höheren als den empfohlenen Dosen kann es zu Auskristallisierung in der Blutbahn und dadurch zu Nierenschäden kommen. Die Substanz ist mit reichlich Flüssigkeit (mindestens 2 Liter), nicht jedoch Kaffee einzunehmen. Für 7-10 Tage erfolgt bei Erwachsenen eine „Ladephase“ mit 8 g Kreatinmonohydrat/Tag, verteilt auf 2 – 3 Tagesportionen, dann 4 g/Tag. Wegen der möglichen Verminderung des zelleigenen Transporters für Kreatin in der Muskelzelle wird alle drei Monate eine 2– bis 4wöchige Therapiepause empfohlen. Danach wird wiederum mit einer Ladephase begonnen. Andere Autoren empfehlen die Einnahme von Montag bis Freitag in einer Dosis von 4g und Einnahmepause am Samstag und Sonntag. Die verschiedenen Einnahmeschemata wurden bislang nicht im Vergleich untersucht.
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